旅行透析 お名前 (必須) 生年月日 (必須) 昭和平成大正 —以下から選択してください—123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 電話番号 (必須) メールアドレス (必須) 住所 (必須) 保険の種類 (必須) —以下から選択してください—国民健康保険社会保険後期高齢者医療制度 ※生活保護の方は、当院に専門のDrがいない為予約することができません。ご了承ください。 -------------------- 予約に関する内容 -------------------- 予約日 (必須) 20182019年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ～ 20182019年—以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 合計回数 (必須) —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031回 透析食 (必須) —以下から選択してください—無し有り -------------------- その他 -------------------- シャント肢 (必須) —以下から選択してください—右側左側 透析時間 (必須) —以下から選択してください—123456時間 ベット希望 (必須) —以下から選択してください—ベット椅子 ※ベットの希望でも空いていない場合は、椅子になることがあります。 足の不自由な方は、あらかじめお知らせ下さい。 現在ご利用の医療機関名 (必須) その他 Δ
